2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)說明

　　目標(biāo)一 提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療率

　?。ㄒ唬┠繕?biāo)簡述

　　1.急性心肌梗死是導(dǎo)致我國居民死亡的首要病種，提高 急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注治療率對降 低急性 STEMI 患者的致殘率及死亡率、改善患者生活質(zhì)量、 減輕社會和家庭負(fù)擔(dān)具有重要意義。

　　2.急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療，是指對發(fā)病 12小時內(nèi)的急性STEMI患者給予經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI) 或靜脈溶栓治療，首選 PCI 治療。

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　　1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立由心內(nèi)科、急診科、檢驗、護(hù)理、影像 等相關(guān)部門組成的急性 STEMI 患者再灌注治療技術(shù)團(tuán)隊，并 指定牽頭部門。

　　2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂符合本機(jī)構(gòu)實際的急性 STEMI 患者急救 方案及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，進(jìn)行院內(nèi)再灌注治療規(guī)范化培訓(xùn)。 保障醫(yī)務(wù)人員隨時到位，保障藥品、設(shè)備、設(shè)施處于可用狀 態(tài)。

　　3.不具備PCI能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要建立本機(jī)構(gòu)急性STEMI 患者急救轉(zhuǎn)診方案及流程，確保可以及早啟動轉(zhuǎn)運 PCI、院 內(nèi)溶栓加轉(zhuǎn)運 PCI 的早期再灌注治療，并完善前期準(zhǔn)備。

　　4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急性 STEMI 患者再灌注治療率的監(jiān)測及 評價機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證 程序，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵約束機(jī) 制。

　　5.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實現(xiàn)該目 標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實。

　　目標(biāo)二 提高急性腦梗死再灌注治療率

　?。ㄒ唬┠繕?biāo)簡述

　　1.腦梗死在我國二級以上醫(yī)院住院患者疾病診斷數(shù)量 中位居首位，也是導(dǎo)致我國居民死亡的前 3 位病種之一。提 高急性腦梗死再灌注治療率有助于降低急性腦梗死患者的 致殘率及死亡率，改善患者生活質(zhì)量，減輕社會和家庭負(fù)擔(dān)。

　　2.急性腦梗死再灌注治療，是指對發(fā)病 6 小時內(nèi)的急性 腦梗死患者給予靜脈溶栓治療和（或）血管內(nèi)治療。

　　（二）核心策略

　　1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立由急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像、 檢驗、護(hù)理等相關(guān)部門組成的急性腦梗死患者再灌注治療技 術(shù)團(tuán)隊，并指定牽頭部門。

　　2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂符合本機(jī)構(gòu)實際的急性腦梗死患者急 救方案及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，進(jìn)行院內(nèi)再灌注治療規(guī)范化培訓(xùn)。 保障醫(yī)務(wù)人員隨時到位，保障藥品、設(shè)備、設(shè)施處于可用狀 態(tài)。

　　3.不具備再灌注治療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要建立本機(jī)構(gòu)急 性腦梗死患者急救轉(zhuǎn)診方案及流程，盡可能完成“一小時急 救圈”內(nèi)轉(zhuǎn)診。

　　4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急性腦梗死患者再灌注治療率的監(jiān)測 及評價機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗 證程序，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵約束 機(jī)制。

　　5.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實現(xiàn)該目 標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實。

　　目標(biāo)三 提高腫瘤治療前臨床 TNM 分期評估率

　?。ㄒ唬┠繕?biāo)簡述

　　1.惡性腫瘤在我國位于居民死因排序首位。全面科學(xué)評 估腫瘤患者病情，是腫瘤規(guī)范化治療的基礎(chǔ)。提高腫瘤患者 治療前完成臨床 TNM 分期評估的比例可以提高腫瘤患者診療 方案的科學(xué)性、合理性，提升腫瘤患者診療效果和生存率。

　　2.重點關(guān)注肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌 5 個 病種。

　　（二）核心策略

　　1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、病案、腫瘤、影像及其他臨床 科室組成的專項工作小組，加強(qiáng)本機(jī)構(gòu)腫瘤疾病診療規(guī)范化 管理，定期進(jìn)行相關(guān)工作的培訓(xùn)與再教育。

　　2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點加強(qiáng)非腫瘤專業(yè)臨床科室診療腫瘤疾 病的管理，對腫瘤患者（特別是初診患者）采取多學(xué)科協(xié)作 診療。

　　3.建立本機(jī)構(gòu)腫瘤單病種診療的監(jiān)測及評價機(jī)制，明確 相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，按季度、 分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績效管 理，建立激勵約束機(jī)制。

　　4.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實現(xiàn)該目 標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實。

　　目標(biāo)四 提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

　　（一）目標(biāo)簡述

　　1.當(dāng)前，全球普遍關(guān)注抗菌藥物臨床使用問題。提高抗 菌藥物治療前病原學(xué)送檢率（尤其是限制使用級以上抗菌藥 物），提升無菌性樣本送檢比例，可以有效提高抗菌藥物使 用的科學(xué)性和規(guī)范性，對遏制細(xì)菌耐藥、提升治療效果和保 障人民群眾健康權(quán)益具有重要意義。

　　2.病原學(xué)檢驗項目包括：細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)；降鈣素 原檢測、白介素-6 檢測、真菌 1-3-β-D 葡聚糖檢測（G 試 驗）等。

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　　1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》完善 管理組織架構(gòu)的基礎(chǔ)上，成立由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床科室、檢 驗、院感、護(hù)理等部門組成的專項工作小組。

　　2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實際情況制訂本機(jī)構(gòu)抗菌藥物治療性 用藥前病原學(xué)送檢制度與監(jiān)管程序，并在機(jī)構(gòu)內(nèi)部定期進(jìn)行 相關(guān)工作的培訓(xùn)與再教育。

　　3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立治療性應(yīng)用抗菌藥物前病原學(xué)送檢情 況監(jiān)測及評價機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù) 內(nèi)部驗證程序，按季度、分科室進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋， 并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績效管理，建立激勵約束機(jī)制。

　　4.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實現(xiàn)該目 標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實。

　　目標(biāo)五 提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率

　　（一）目標(biāo)簡述

　　1.靜脈血栓栓塞癥(VTE) 包括深靜脈血栓形成(DVT)和 肺血栓栓塞癥(PTE)，是導(dǎo)致患者非預(yù)期死亡的重要原因之                 一，嚴(yán)重危害患者安全。提高 VTE 規(guī)范預(yù)防率，實現(xiàn) VTE 的 早期干預(yù)，可以有效降低 VTE 的發(fā)生率、致殘率及致死率。

　　2.采取 VTE 規(guī)范預(yù)防措施，是指患者住院期間接受 VTE 風(fēng)險與出血風(fēng)險評估，并根據(jù)評估情況按照有關(guān)臨床指南規(guī) 范給予預(yù)防措施（包括藥物預(yù)防、機(jī)械預(yù)防等）。

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　　1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行院內(nèi) VTE 防治體系建設(shè)，成立由醫(yī)務(wù)、 臨床科室、護(hù)理等部門組成的 VTE 管理團(tuán)隊，完善 VTE 防治 工作制度和機(jī)制，開展規(guī)范化 VTE 風(fēng)險評估和出血風(fēng)險評估。

　　2.建立急危重癥患者 VTE 處理的應(yīng)急預(yù)案，建立 VTE 相 關(guān)患者會診與轉(zhuǎn)診機(jī)制等。

　　3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng) VTE 相關(guān)教育培訓(xùn)工作，建立 VTE 質(zhì)量監(jiān)測及評價機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù) 據(jù)內(nèi)部驗證程序，按季度、分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，并 將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績效管理，建立激勵約束機(jī)制。

　　4.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實現(xiàn)該目 標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實。 目標(biāo)六 提高病案首頁主要診斷編碼正確率

　?。ㄒ唬┠繕?biāo)簡述

　　1.提高病案首頁主要診斷編碼正確率，是提升病案首頁 質(zhì)量的重要內(nèi)容，對正確統(tǒng)計醫(yī)療機(jī)構(gòu)及地區(qū)疾病譜、支撐 DRGs 分組、評價醫(yī)療質(zhì)量安全水平和技術(shù)能力等工作具有非 常重要的基礎(chǔ)性支撐作用。

　　2.病案首頁主要診斷填寫正確，是指醫(yī)師和病案管理人 員按照規(guī)定，準(zhǔn)確選擇和規(guī)范填寫住院病案首頁中的主要診 斷，并按照國家統(tǒng)一發(fā)布的疾病分類代碼準(zhǔn)確進(jìn)行編碼。

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　　1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮病案管理委員會的作用，完善相關(guān) 管理工作制度與機(jī)制，制訂與實施本機(jī)構(gòu)病案首頁規(guī)范化填 報技術(shù)指南，進(jìn)一步明確主要診斷選擇原則、ICD 編碼原則 等內(nèi)容。

　　2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)病案首頁規(guī)范化填報、質(zhì)量監(jiān)測等相關(guān) 培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確填寫主要診斷和編碼的能力。

　　3.建立本機(jī)構(gòu)制度化、常態(tài)化、多部門協(xié)作的監(jiān)測及評 價機(jī)制，按季度、分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標(biāo)改 進(jìn)情況納入績效管理，建立激勵約束機(jī)制。

　　4.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實現(xiàn)該目 標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實。

　　目標(biāo)七 提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告率

　　（一）目標(biāo)簡述 醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)被工作人員主 動發(fā)現(xiàn)的，或患者在接受診療服務(wù)過程中出現(xiàn)的，除了患者 自身疾病自然過程之外的各種因素所致的不安全隱患、狀態(tài) 或造成后果的負(fù)性事件。

　　《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告》顯示，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件發(fā)生情況與國際相關(guān)數(shù)據(jù)比較，在識 別和報告率上還有一定差距。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報 告工作，提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的識別和報告率，對于 構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全文化和學(xué)習(xí)平臺，提升醫(yī)療質(zhì)量 安全水平具有重要意義。

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　　1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、各臨床科室等部 門組成的專項工作小組，完善醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理的 相關(guān)制度、工作機(jī)制，重點明確醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的分 級、分類管理。

　　2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)培訓(xùn)工作，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員識別與防 范醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的意識和能力，引導(dǎo)和鼓勵醫(yī)務(wù)人 員主動發(fā)現(xiàn)和上報醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件，構(gòu)建非懲罰性文 化氛圍。

　　3.建立及完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全（不良）事件的報告、監(jiān) 測及評價機(jī)制，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激 勵約束機(jī)制。

　　4.重點提升醫(yī)療質(zhì)量安全隱患問題，或未造成嚴(yán)重不良 后果的負(fù)性事件識別與報告能力。

　　5.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實現(xiàn)該目 標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實。

　　目標(biāo)八 降低住院患者靜脈輸液使用率

　　（一）目標(biāo)簡述

　　靜脈輸液是現(xiàn)代藥物治療的重要給藥途徑，在治療某些 疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。但是，靜脈輸液 治療的不合理使用，不僅不能改善患者治療效果，還存在更 多安全隱患，增加不必要的醫(yī)療成本。連續(xù)幾年的《國家醫(yī) 療服務(wù)與質(zhì)量安全報告》顯示，我國二級以上醫(yī)院住院患者 靜脈輸液治療比例居高不下，需要采取綜合措施予以干預(yù)， 以維護(hù)醫(yī)療安全和患者權(quán)益。

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　　1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、臨床科室、藥事、后勤等部門 組成的專項工作小組，完善靜脈輸液治療管理相關(guān)工作制度 和機(jī)制。

　　2.優(yōu)化藥品供應(yīng)機(jī)制，保障常用藥物口服、外用等劑型 的合理供應(yīng)。

　　3.研究確定并不斷完善本機(jī)構(gòu)無需靜脈輸液治療的病 種清單，持續(xù)積累臨床管理和實踐證據(jù)。

　　4.強(qiáng)化靜脈輸液治療藥物不良反應(yīng)發(fā)生的監(jiān)測和預(yù)警 機(jī)制，關(guān)注靜脈輸液治療藥物使用數(shù)量和強(qiáng)度等情況，并向 臨床及時反饋預(yù)警信息。

　　5.定期進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與再教育，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員科學(xué)選擇 給藥方式，建立優(yōu)化給藥途徑的激勵約束機(jī)制。

　　6.建立本機(jī)構(gòu)靜脈輸液治療的監(jiān)測及評價機(jī)制，明確相 關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，按季度進(jìn)行 本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋。

　　7.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實現(xiàn)該目 標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實。

　　目標(biāo)九 降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率

　?。ㄒ唬┠繕?biāo)簡述

　　1.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染是臨床常見的醫(yī)源性感染 之一，感染因素涉及醫(yī)護(hù)人員操作、護(hù)理、患者管理等諸多 方面，為患者預(yù)后帶來不利影響，造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。連 續(xù)幾年的《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告》顯示，我國二級 以上醫(yī)院住院患者血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率近年來 改善幅度不大，需要采取綜合措施予以干預(yù)，以保障醫(yī)療安 全和患者權(quán)益。

　　2.重點改善中心靜脈導(dǎo)管（CVC）及經(jīng)外周靜脈置入中 心靜脈導(dǎo)管（PICC）的相關(guān)血流感染問題。

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　　1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、臨床科室等相關(guān) 部門組成的專項工作小組，并指定牽頭部門。

　　2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu) 實現(xiàn)該目標(biāo)的因素，根據(jù)分析結(jié)果明確關(guān)鍵原因，制定改進(jìn) 措施并組織實施。

　　3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展相關(guān)培訓(xùn)，確保醫(yī)護(hù)人員熟練掌握 相關(guān)操作規(guī)程，包括但不限于血管內(nèi)導(dǎo)管使用指征、無菌操 作規(guī)范、導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量監(jiān)管與不良事件報告登 記制度等。

　　4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的多部門聯(lián) 合監(jiān)測及評價機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法和數(shù)據(jù) 內(nèi)部驗證程序，按季度、分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，納入 績效管理，建立激勵約束機(jī)制。

　　目標(biāo)十 降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率

　?。ㄒ唬┠繕?biāo)簡述

　　《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告》顯示，產(chǎn)婦陰道分娩 并發(fā)癥發(fā)生率近年來不斷升高，嚴(yán)重威脅產(chǎn)科患者健康。降 低其發(fā)生率對提升醫(yī)療質(zhì)量，保障產(chǎn)婦和新生兒安全具有重 要意義。

　　（二）核心策略

　　1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、產(chǎn)科、新生兒科、護(hù)理等部門 組成的專項工作小組，建立本機(jī)構(gòu)產(chǎn)婦分娩安全管理及并發(fā) 癥預(yù)防的管理制度、實施目標(biāo)與措施。

　　2.定期開展與分娩相關(guān)的診療指南及技術(shù)操作規(guī)范、產(chǎn) 科獲得性疾病預(yù)防與控制的相關(guān)培訓(xùn)與再教育。

　　3.指導(dǎo)孕婦做好孕期管理，規(guī)范分娩前評估和核查。

　　4.建立本機(jī)構(gòu)產(chǎn)婦醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院獲得性指標(biāo)的監(jiān)測 及評價機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗 證程序，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋,建立激勵約束 機(jī)制。

　　5.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實現(xiàn)該目 標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實。